5.何が医療事故の原因となるか？
５．何が医療事故の原因となるか？
「失敗学会」の会長・畑村洋太郎は失敗の原因を次の１０項目に分類しています030）。
失敗原因の分類
＜個人に起因する原因＞に分類されるもの
@無知…知識や情報の不足の事で、過去の経験が伝えられていない、又は受け入れる気持ちがない。改善の為には只、勉強するのみ。「温故知新」過去にも現在にも常に事故は発生している。
A不注意…本質的に注意をおこたった。又は不注意となる環境に自分をおいてしまった。自己コントロールできなかった。いずれにしろ、十分な注意ができなければ現場を降りる事だ。
B手順の不順守…既に決められている現場での手順を守らなかった事により発生。連繋不足や不備、そして無視などがある。厳重手順遵守か、又は手順に無理はないかを検討する必要あり。
C誤判断…現場状況の判断ミスが原因となって失敗が発生する場合。目前の判断に対する考えがたらず、又は欠落している場合。
D調査や検討の不足…現場を立ち上げスタートするまでの決定に関し、十分な調査・検討がなされなかったために生じる失敗。ロールプレーやシュミレーションなどもやってみる必要あり。
＜個人や組織のいずれの責任にもできない原因＞
E制約条件の変化…現場を維持するために想定をしていた諸々の初期環境や条件が変化してしまったために発生してしまった失敗。常に自分達のおかれた現場環境の変化には個人・組織としても目を配らせておく必要があります。
＜組織に起因する原因＞
F企画不良…スタート時の企画や計画、そのものに問題があり失敗に到る場合。現場を無視したトップに権力が集中しやすい組織体に発生しやすい。
G価値観不良…価値観は多様であるが、対象としている現場の価値観と運営組織が持っている価値観が異なる事により発生する失敗。社会、現場がどの様な価値観で動いているのかよく知ろうとする感性を養う事以外に改善方法はありえない。
H組織運営不良…いわゆる、マネージメント不足、失敗の事。経営・運営者は常にその意味と責任の重大さを十分認識する必要がある。
＜誰の責任でもない原因＞
I未知…「全てを知り尽くす事はできない」
未知の領域があらゆる分野で存在する。いくら「進歩」しても全てを知り尽くす事はできない。人類には「失敗」はつきものだ。それゆえ、「何故失敗したか？」と言う知的好奇心が生まれる。「予測できない失敗」はこのIのみ。
医療事故への素因や誘因となる主なものは医療者側の@知識不足A不注意B技術の未習熟であることは否めません。一方、医療のあり方でパターナリズムを排した「患者参加型医療」は患者・医療者関係の中で患者さんにも医療結果の一翼を担っていただかざるをえない側面を持っています。過誤に至らないまでも、医療トラブルの誘因や素地になっている問題が患者・医療者関係に横たわっています。医療者の患者さんに対するインフォームド・コンセント不足、患者さん側の疾病や治療など医学・医療に関する理解不足や不履行、患者さんが医療者に（反対に医療者が患者に）対する偏見、先入観や誤解などです。具体的によく見られるケースとして、質的・量的コミュニケーション不足、無理解、非協力、中断、治療タ� ��ミングの早すぎや遅すぎ、薬などの過剰（過少、重複）投与、迷信的民間療法への傾倒、医療情報の非共有などです。医療過誤を最も複雑化しているものは、医療者や医療に対する不信です(それらの状況をつくり出しているのは当然の事として患者・医療者関係)。
| ― 過ちから学ぶ一言― 誤操作を起す可能性のある装置は、早晩、誰かの操作によって誤作動を起してしまうようになるものです／マーフィーの法則。（If anything can go wrong，It will．／Murphy's Law） |
５−１．一般的な事故発生の原因とそのメカニズム
医療事故原因をさぐる前に一般的事故原因はどのようなものがあるかを知っておく事は大切な事です。図5-1＜事故原因の４M＞
クロロフィルの中心的なイオンは何ですか
@「人的要因/Man」には多様な存在であるその人、個人個人に対する肉体的や精神的負担の大小。知的・身体的作業の量、質、機能など個人能力の要因が関与している。
A「設備や機械的要因/Machine」には器具、設備、機械そのものの機能と性能の高さ低さ。それに加え、扱いやすさ、安全装置の有無などマン・マシン・インターフェース（MMI）を構成する各要素に機能性と安全性が配慮されているかどうかが問題となります。
B「環境的要因/Media」には時間、空間や自然環境（気温や湿度、照明や換気など）が十分配慮されているか、安全の為の特殊な装置を配備してあるか、社会的環境（チームの構成、コミュニケーションなど）が設備されているかどうか、作業環境が十分か？作業自体が困難ではないか、作業の緊張度が高すぎたり、退屈、単調すぎはしないか。そして、並行作業や突発作業を行ってはいないかが問題となる。
C「管理的要因/Management」に関しては倫理的低下はないか。教育、モチベーション、スキルアップを常にはかっているか？作業マニュアルや管理規定が整理されているか、それらの見直しを現場の変化に応じてなされているかなどが関与しています。
５−２．医療事故を引き起す４大原因
医療事故には前述のように様々な種類と特徴があります。医療事故の原因を知るためにはその種類や特徴をよく知っておく事が重要です。
@ 医療者個人の資質や性格により引きおこされる原因
各医療者個人の臨床能力が低い事により引きおこされる。端的には注意散漫や医療現場に不向きな性格等も含まれる。
A 医療組織のシステムにより引きおこされる原因
各医療者個人や医療設備などを組織的にみた場合の不備が原因の場合です。人事の量的・質的配分に問題がある場合やその地位（ポスト）、そして備品や機器などの量と質及びその役割分担や配置、そしてその連携などの不備により起因するもの。
B 医療社会の構造や仕組、システム自体とその機能に原因がある場合
保険制度やその運用、医療法などの法制面など社会の変化や進展にともなって医療社会制度がその変化についていっていない場合。例えば薬害や肝炎の一部、院内感染に対する保険制度への取り組みや仕組み、そして諸手当等の不備。
C 患者・医療者の医療事故に対する「意識や対応」が不十分である事により発生する原因
例えば患者側からの十分な既往症の未告知。特定薬剤に関するアレルギー等、特殊反応の申告がない場合。医療者の注意深い観察や問診が不十分な場合等。
以上の原因が単独でおこると言うより@〜Cが複雑に絡まりあって医療事故が発生してくると考えられています。
又、別の視点から医療事故の原因として様々な考え方が提出されてきました。科学的根拠がなく非合理的な考えもあります。医療者の@「根性無し」談にはじまりA「無能力」説、B「注意散漫」説、C「人格不足」説など個人に原因を求めるものから、医療組織のD「金拝主義」説やE「隠蔽主義」説まで、憶測と独断そして単なる思い付きの様なものまで種々の説が提言されてきました。しかし、現在ではHarvard Studyなどによりますと次のような原因により医療事故が発生すると考えられています。
@ 医療者の知識不足による
A 医療者の技術の未熟性による
B 医療機械、医療材料、医薬品の欠陥による
C 規則や取り扱いの違反による
D ヒューマンエラーによる
E 医療システムの欠陥による
F @〜Eの複合的原因による（多くの事故はこのタイプに起因する）
| ― 過ちから学ぶ一言 ― 安全のABC Ａ…あたりまえのことを、Ｂ…ぼんやりしないで、Ｃ…ちゃんとやれ！(菅野文友氏による) |
５−３．医療事故原因の階層性について
どのようにリンクされている遺伝子が継承された
失敗には「許される失敗」と「許されない失敗」が存在すると思われます。許される失敗（≒良い失敗？）とはどのようなものか…注意に注意を重ねても現段階では防ぎようのない失敗の事。新しい試みや未知への分野に挑戦する場合には潜在的「不可避的な失敗」に常にさらされています。しかし、この試みを断念し、チャレンジもしなく保守的であり続けると「進歩」はありえません。一方、許されない失敗（≒悪い失敗）とはどのようなものか…不注意や判断ミスによる失敗、繰り返される失敗。そして、個人の成長や、社会の発展に結びつかない失敗。以下に事故原因の重層性に関して注目した略図を示します。
図5-3 事故原因の階層 031）
※畑村洋太郎／著者改変
失敗の原因には各層において以下の様な事項が関係している事が考えられています。
@無知A不注意B手順の無視C判断ミスD調査や検討の不十分さE外的、内的条件、制約の変動F計画ないし企画段階でのミスG価値判断の掌握不足及び齟齬Hグループや組織のマネージメントミスI未知の事象に出くわし対処しきれなかった場合などです。
５−４．医療現場は忙し過ぎるのか？
「医療現場は忙し過ぎるのでは」との問題提起があがります。それが医療事故を誘発している可能性はないかと言う問いかけです。
医療現場の労働と医療者の仕事の特徴についての考察
１．医療者を労働資源的視点から考えた場合…頭脳労働＋肉体労働＋心気労働
近年、一般社会では頭脳労働（ホワイトカラー）と肉体労働（ブルーカラー）の分業化が著しい。しかし医療職は相変わらず、肉体労働に加え頭脳労働そして心や気をつかう心気労働が必要とされ全人的労働の性格が求められています。
２．労働分業化から考えた場合
医療が高度化、専門化するに従い分科、分業化が著しい。専門医として最新の技術と知識を維持する事に汲汲とせざるを得ない。分業した隣接領域とのコミュニケーションと理解が今まで以上に必須となってきています。要するに分化の深さと隣接領域とのコミュニケーションに忙殺されがちである。
３．医療情報及び医療行為の選択的決定者に関して
医療の主導権が医療者側から患者側へ移行していくのが現在の大きな流れです。パターナリズム的医療では検査、診断、治療の選択決定者は医療者（担当者、同僚、上司）ですが、インフォームド・コンセントとインフォームド・チョイスを重視し実行する医療現場では決定者は患者（側）であり多大な時間や様々な手法を必要としています。
４．医療サービスの種類の増加と高品質への要求
現代医療は知的、技術的、心理的、物質的な多面性を有していますし、質的に高度、それに量的にも多い事が特徴です。
５．医療サービスに関して直接的、間接的な実行アプローチが要求されている。
サービス対象は当然患者自身であるが、家族や知人など第３者の協力を通し対象となる患者へ働きかける場合がある。又、心理学的なアプローチなどもあるが薬や機器、身体接触などを介して直接的、間接的に多様に医療行為が行なわれます。
６．労働行為のスイッチングの多さが問題となる
医療行為の種類そのものが多くなって来ており、ある医療行為からの別の医療行為へと変化し連続し、スイッチング（切りかえ）が多い。
７．医療サービスの消費者である患者と、サービス提供者である医療者との人間的距離の問題。
医療行為の本質にこの人間的距離間の遠い近いの問題がある。患者・医療者の間には介在するものが少なく、人間と人間が生で直接ぶつかり合う為に「人間関係の濃度」が高くなる事がありそれが負担ともなる事がある。反対に医療機器等を多用し距離をとり過ぎると人間的接触が減少し問題が発生するなど、患者・医療者間距離の問題は益々むつかしくなってきている。
| ― 過ちから学ぶ一言 ― 「１００％の安全などは存在しない…過去の失敗や他人の失敗から学ぼう」 |
５−５．ヒューマン・ファクターが原因である場合の医療事故
ａ）人的原因の医療事故の３分類
１．リスクマネージメント不備
チーム医療や医療システムなどリスクマネージメント不備から生じる事故の事。
マウス脳はどのようなものですか？
例として患者を間違えたり、投薬を間違えるなど初歩的なミスであり、システムの隙間で落ちこぼしたり、人と人との連絡、連結部の所でミスが生じた場合に発生したもの
（→チーム医療及び院内システムの検討が必要となる）。
２．能力不足と研修不足
医療者個人の能力からくるもので診断ミス、術式ミスなど
（→医療者個人の資質の向上と研鑽が必要となる）。
３．医療者不在や患者放置
医療者が患者の状態を十分フォローしていないか（不在）で、患者側から（少しおかしいのではと）要請があったにもかかわらず、その要請を放置したり無視した事により事故を発生させてしまった場合（→医療者の人間教育及び社会教育が必要となる）。
ｂ）新人医療者（研修者や初任者など）の医療事故に対する課題と問題点
１．仕事内容の知識が十分でない点を改善
２．仕事内容の技術が十分でない点を改善
３．新職場集団の行動パターンを学習する必要がある事
４．新職場集団のコミュニケーションのとり方を学習する必要がある事
ｃ）熟練（ベテラン）医療者の医療事故に対する課題と問題点
１．「経験にあぐら」をかいてしまう態勢がある事に注意。
１．保守的になりやすく、新しい知識や技術に対し遅れがちになる事。
２．熟練者は年齢が高くなりがちであり心身の疲労が容易に増加しやすい
（→事故がおこりやすい身体的、心理的状況がある）。
ｄ）医療集団の医療事故に対する課題と問題点
１．「集団的浅慮（せんりょ）」が医療事故に加担してしまう事がある…「この時」、「その場」の集団的状況や雰囲気での「遠慮」が理性的判断を邪魔してしまった場合の事。団体、集団などで一度意思決定されてしまうと、その決定があやまっていたり、時が移り変って実状に合わなくなってしまっているのにもかかわらず、「問題がある」や「危険である」と言い出しにくり雰囲気が集団中の個人にいきわたっている場合。
→意見の多様性や意見の出しやすさを集団の中で確保しておくことによりこのエラーを防ぐ事ができる。又、権威的でない雰囲気を作り出しておく必要性がある。
２．集団心理として医療リスクを低く見積ってしまう危険に陥りやすい→リスキーシフト。
３．「集団的同調行動」に陥りやすい。すなわち、個人の意思や行動を自ら無視して集団の暗黙の決まりや雰囲気などに引きずられてしまう事で事故が起きやすくなる事。
４．医療専門家集団が専門的知識の少ない人達（患者や一般の人々）に対して医療リスクを伝えたがらなかったり、「伝える技術」や意欲を持ち合せていないなどによって医療事故を複雑化させている事がある。
５．医療行為のグループ化や専門家の行為が責任を分散し、引いては無責任体質を引き起こしやすくなる事。心理学的な「責任の分散」が→無責任→医療事故を起こしやすい。
| ― 過ちから学ぶ一言 ― 「無知な者はそれを知らず、愚か者はそれを悟(さと)らない。」 （旧約聖書・詩篇９２−７より）その言葉どおり、耳のいたい話である。 |
５−６．ヒューマン・ファクター原因の医療事故発生モデル
ヒューマン・ファクター関与の医療事故で医療の「流れ」の中からその原因を探ってみる。
@ 医療スタッフの直接的失敗が医療事故を起こす場合
A 医療スタッフの間接的失敗が医療事故を起こす場合。
B 医療スタッフ間でのコミュニケーションの失敗が医療事故を起こす場合。
C 医療管理者が起こす失敗。
| ― 過ちから学ぶ一言 ― 「利口な人は知識を隠すが、愚か者の心は愚かさを言いふらす。」（旧約聖書・箴言12-23より） |
5−７．医療ミスの認知概念図
Ａ：患者が知っている医療ミス、ａ：患者が知らない医療ミス
Ｂ：医療者が知っている医療ミス、ｂ：医療者が知らない医療ミス
Ｃ：第三者が知っている医療ミス※、ｃ：第三者が知らない医療ミス※
（※第三者とは、当事者である患者・医療者以外の人物で家族、知人又は他の医療者や、リスクマネージャー、調停者その他、法曹関係者をも含む）
図5-7
ＡＢＣ：患者、医療者、第三者全員が医療ミスを認知している場合
ＡｂＣ：患者と第三者が医療ミスを認知しているが医療者は知らない場合
ａＢＣ：患者は医療ミスを知らないが、医療者と第三者が医療ミスを認知している場合
ＡＢｃ：患者と医療者は医療ミスを知っているが第三者がそれを認知していない場合
Ａｂｃ：患者は医療ミスを知っているが、医療者と第三者は医療ミスを認知していない場合
ａＢｃ：医療者は自分の医療ミスを知っているが、患者、第三者とも医療ミスの認知がない場合
ａｂＣ：第三者は患者の医療ミスを認知しているが、患者・医療者ともにそのミスの認知がない場合
ａｂｃ：患者、医療者、第三者とも医療ミスの認知がない場合
５−８．医療ミス、患者の傷害発生とその因果関係（原因）特定について
Ｄ：医療者のミスがあった場合
ｄ：医療者のミスがなかった場合
Ｅ：患者に量的質的障害（の増加）があった場合
ｅ：患者に量的質的障害（の増加）がなかった場合
Ｆ：医療者のミスと患者の障害の間に因果関係が認められる場合
ｆ：医療者のミスと患者の障害の間に因果関係が不明である場合
図5-8
ＤＥＦ：医療者側にミスがあり患者側に障害の発生や増加が認められ、ミスと障害に因果関係が認められる場合。（→可能な仮定）
ＤｅＦ：医療者側にミスがあるが、患者に障害の発生や増加が認められなく、ミスとその障害に因果関係が認められる場合。（→不可能な仮定）
ｄＥＦ：医療者側にミスはないが、患者に障害の発生や増加が認められ、ミスと障害に因果関係が認められる場合。（→不可能な仮定）
ＤＥｆ：医療者側にミスがあり、患者に障害の発生や増加が認められるがミスと障害に因果関係が認められない場合。（→可能な仮定）
ｄＥｆ：医療者側にミスはないが、患者に障害の発生や増加が認められ、ミスと障害に因果関係が認められない場合。（→可能な仮定）
Ｄｅｆ：医療者側にミスがあるが、患者に障害の発生や増加が認められず、ミスと障害に因果関係が認められない場合。（→可能な仮定）
ｄｅＦ：医療者側にミスはなく、患者に障害の発生や増加が認められ、ミスと障害に因果関係が認められる場合。（→不可能な仮定）
ｄｅｆ：医療者側にミスはなく、患者に障害の発生増加はなく、ミスと障害に因果関係は認められない場合。（→可能な仮定）
医療機関で患者に障害が発生したり増悪したり死亡する場合、それらが治療行為に関連があったり、明らかに誤った医療行為が原因となる例ばかりではないことは周知の事です。患者も医療者も認識しておく必要があります。
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